Hannu Lauerma

ADHD – syrjäytymisen yleinen taustatekijä?

"Vilkkaan pojan koti se on rakennettu paikalle niin ihanalle Aurajoen rannalle kalliolle vankalle vuorelle niin korkialle"

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö) on varhaislapsuudessa alkava sosiaalistumista haittaava psykiatrinen häiriö, jota esiintyy 2–5 prosentilla lapsia ja nuoria. Ulkomaisten tutkimusten valossa se näyttää karkeasti arvioiden kymmenkertaistavan vankilaan joutumisen riskin. ADHD altistaa epäsosiaaliselle kehitykselle ja sen ydinoireet ovat aikuisiässä merkittävästi näkyvissä ainakin 60 prosentilla niistä, joilla ne ilmenevät lapsuudessa.

Aiemmin vastaavista ilmiöistä on käytetty nimitystä MBD (Minimal Brain Dysfunction). Siitä luovuttiin koska se viittasi liian yksiselitteisesti aivotoiminnan häiriöön, joka vieläpä oli tuolloin vain oletus. ADHD on terminä kuvailevampi eikä ota kantaa häiriön syntytapaan. Riskitekijöitä ovat häiriön esiintyminen suvussa, äidin raskaudenaikainen tupakointi, synnytyskomplikaatiot ja epävakaat olot lapsuudenperheessä. Äidin raskausaikaisten virusinfektioiden osuutta, joka skitsofreniassa on ilmeinen, on myös alettu epäillä ADHD:n erääksi taustatekijäksi. Eräät aivovauriot saavat aikaan ADHD:tä vastaavia häiriöitä.

ADHD:n keskeinen piirre on vaikeus suunnata ja ylläpitää tarkkaavuutta. Eräissä tutkimuksissa on osoitettu, että häiriöön liittyy kyvyttömyys habituaatioon eli merkityksettömien signaalien automaattiseen siilautumiseen tietoisuudesta. ADHD:ssä vaikkapa opetuksen tai ohjeiden seuraamiseen tarvittavasta huomiosta kamppailevat vähäisetkin ympäristön häiriöäänet ja jopa päällä olevat vaatteet tai rannekello. Keskittymisvaikeuteen liittyy usein motorista levottomuutta ja ylivilkkautta, jos ei, puhutaan ADD:stä (Attention Deficit Disorder).

ADHD:hen liittyy vaikeutta hallita jokapäiväistä elämää: tehtävät jäävät kesken ainakin jos puhelin välillä soi, avaimet ovat hukassa, tavarat epämääräisinä kasoina, aikataulut eivät pidä ja rasittavat tehtävät ovat tekemättöminä entistä rasittavampia. Niinpä ADHD johtaa alisuorittamiseen siitä kärsivän ihmisen lahjakkuustasoon nähden. ADHD:stä kärsiville kehittyy aikuisiässä tavallista useammin eräitä muita psykiatrisia häiriöitä kuten eräitä persoonallisuushäiriöitä, ahdistuneisuushäiriöitä, depressioita, kaksisuuntaista mielialahäiriötä (maanisdepressiivisyyttä), riippuvuuksia ja psykooseja.

ADHD:n diagnosointi perustuu huolelliseen tutkimukseen, jossa ongelmat arvioidaan systemaattisesti ja muut tarkkaavaisuutta häiritsevät tekijät suljetaan pois. Lapsella tarkkaavaisuutta voi heikentää vaikkapa kutina, krooninen vatsakipu, unen riittämättömyys tai unenaikainen hengityshäiriö. Diagnostiikkaa vaikeuttaa mm. se, että tarkkaamattomuus on suhteutettava motivaatioon. Poikkeuksellisen vahva motivaatio, kiinnostus tiettyyn asiaan, voi saada jopa aidosti ADHD:stä kärsivän henkilön joksikin aikaa keskittymään kunnolla esimerkiksi urheilusuoritukseen tai erityiseen harrastukseen. Ongelma voi silti olla todellinen, jos tarkkaavaisuus ei riitä tavallisiin päivittäisiin arkielämän tehtäviin.

ADHD:n hoito perustuu siihen, että siitä kärsivä tunnistaa ongelmansa ja pyrkii hallitsemaan niitä sen sijaan, että hän syyttäisi niistä muita tai vaikeita olosuhteitaan tai ahdistuisi saamastaan palautteesta ja lohduttautuisi päihteillä. Psykoterapia ei paranna ADHD:tä, mutta saattaa joskus olla tarpeen ongelmalliseksi muodostuneen minäkuvan vuoksi. Vaikuttavimmat tulokset suurissa vertailevissa tutkimuksissa on saatu lääkehoidolla. ADHD on hermosolujen ja molekyylien tasolla tila, jossa tietyt hermoston välittäjäaineet, mm. dopamiini, eivät toimi tarkkaavuuden säilyttämisen kannalta riittävän hyvin. Aiemmin kaikkein parhaat tulokset on saavutettu hyvin pienillä piristeannoksilla, jotka eivät vaikuta huumaavasti, mutta pitävät aivojen vireystilaa yllä. Vaikutus on siis tavallaan paradoksaalinen – vähäinen annos piristettä rauhoittaa. Näihin lääkityksiin liittyy kuitenkin vähäinen väärinkäytön vaara, joskin on ilmeistä, että niitä käyttäneet ovat narkomanisoituneet harvemmin kuin ne, jotka eivät ole lääkehoitoa saaneet. Lääkärien varovaisen suhtautumisen vuoksi niiden määrääminen on kuitenkin ollut Suomessa erittäin vähäistä ja erityistoimenpiteiden takana. Nyttemmin hyviä tuloksia saadaan myös eräillä masennuslääkkeillä, joilla ei ole mitään väärinkäyttömahdollisuutta tai arvoa pimeillä markkinoilla.

Vaahteramäen Eemeli vankilaan?

ADHD näyttää liittyvän erityisesti nuoruusiässä alkavaan syrjäytymiseen. Häiriön tunnistettavuus ja hoitomahdollisuudet ovat kohentuneet huomattavasti, joten sen esiintyvyyttä ja hoitomahdollisuuksia syrjäytymisen osatekijänä tulisi tutkia Suomessakin. Eri maissa tehdyissä, metodologisesti kuitenkin ongelmallisissa tutkimuksissa ADHD-taustan on arvioitu koskevan n. 25–50 prosenttia vangeista. Tämä tarkoittaisi kymmenkertaista yliedustusta normaaliväestöön nähden. Näyttää myös siltä, että ADHD ja muut varhain ilmenevät psykiatriset häiriöt liittyvät voimakkaammin toistuvaan aikuisiän väkivaltarikollisuuteen ja myöhemmin alkavat häiriöt taas yksittäisiin väkivallantekoihin.

Tähänastisten tutkimusten suuri heikkous on ollut niiden takautuva luonne ADHD-arvioissa ja se, ettei vankilapsykiatrialle ominaisia virhelähteitä ole juurikaan eritelty. ADHD-lääkityksistä eräät ovat piristeitä, joilla on amfetamiinin kaltainen vaikutusmekanismi. Tämä yhdessä ADHD:n ns. muotidiagnoosiaseman ja oikeudellisen edesvastuun vähenemiseen liittyvien mielikuvien ohella saa jokseenkin varmasti osan tutkituista tuomaan esiin nimenomaan ADHD-oireistoa. Lisäksi vangit kärsivät huomattavan paljon ahdistuneisuushäiriöistä, depressioista ja psykooseista, joihin voi liittyä samankaltaista keskittymisen vaikeutta kuin ADHD:hen. Kun lisäksi pään vammat ja päihderiippuvuus ovat vangeilla hyvin yleisiä, diagnostiikkaa monimutkaistavia taustatekijöitä, on syytä todeta, ettei yksiselitteisen, ensisijaisena pidettävän ADHD-diagnoosin asettaminen moniongelmaiselle vangille useinkaan ole aukottomasti perusteltua. Samaan viittaavat kliiniset kokemukset siviilissä ADHD-diagnoosin saaneista vangeista, joista monilla päihteiden ongelmakäyttö on jatkunut lääkityksenkin ohella. Tutkimustiedon ja kliinisen kokemuksen nojalla voidaan kuitenkin olla varmoja siitä, että ADHD-piirteet ovat vangeilla huomattavan yleisiä ja myös syrjäytymisen kannalta merkittäviä.

ADHD:n yleisiä liitännäisiä ovat lukemisen ja kirjoittamisen häiriöt. Ne saattavat tietyin osin perustua samoihin neuraalisiin mekanismeihin kuin ADHD, joskin mm. sanantunnistuksen häiriöllä lienee oma erityinen taustansa. Käytännön kokemuksen nojalla arvioiden syrjäytymisen ja antisosiaalisen kehityksen riski saattaa olla erityisen voimakkaasti kohonnut niillä, joilla sekä lukihäiriö että ADHD haittaavat sosiaalistumista ja yhteiskunnassa menestymistä. Vaaravyöhykkeessä olevien tunnistamisella ja auttamisella saattaa olla merkittävä syrjäytymistä ennaltaehkäisevä vaikutus. Havainnot näiden häiriöiden yhteenkietoutumista vangeilla perustuvat kuitenkin Pohjoismaissa ongelmallisen pienin aineistoin tehtyihin tutkimuksiin, joissa on saattanut olla esimerkiksi 10 vankia.

Pintajulkisuudessa uutena monimutkaisten ilmiöiden selittäjänä ADHD-käsite on saanut osakseen myös ankaraa kritiikkiä. Sen saaman huomion syyksi on esitetty medikalisaatiota, ja "uusia tauteja" on esitetty peräti rahanahneiden terapeuttien tai lääketehtaiden keksinnöksi. Julkisuuden ilmiöiden merkityksen suhteellistaminen ja asiallinen kritiikki monimutkaisten ilmiöiden yksipuolista tarkastelua kohtaan onkin tietysti tarpeen. ADHD on häiriönä sellainen, että sen lievistä muodoista koituu haittaa vain keskittymistä edellyttävässä ympäristössä. Jos hyväksyisimme sen, että osa väestöstä elää normiemme ulkopuolella, ei oireyhtymään juuri kiinnitettäisi huomiota. Vastaavasti voi todeta, ettei ruokavaliohoitoista aikuisiän diabetestakaan tunnettaisi, jos eläisimme viidakossa ja söisimme juurimukuloita. ADHD:tä vastaavia erityisiä oirekuvia ja niiden menestyksellistä hoitoa piristein kuvattiin kuitenkin jo 1930-luvulla.

Miksi vankien ADHD ei aiemmin ole saanut osakseen sitä huomiota, jonka se epäilemättä ansaitsee? Syyt biologista alkuperää olevien ongelma-alttiuksien jättämiselle huomiotta lienevät kahtalaiset. Toisaalta biologista tarkastelukulmaa on vieroksuttu siinä erheellisessä käsityksessä, että se johtaisi rasistista erottelua muistuttavaan syrjintään 1900-luvun alkupuolen ns. rotuhygienian hengessä. Toisaalta biologista alkuperää olevien heikkouksien on epäilty tarjoavan mahdollisuuksia vastuun pakoiluun. Kummankaan näistä peloista ei tarvitse toteutua, jos ADHD:n luonne ymmärretään oikein. Tämä ymmärrys voidaan tiivistää kolmeen näkökohtaan: 1) Sen myöntämisen, että rakenteelliset edellytykset sopeutua tarkkaavuutta vaativaan kulttuuriin ovat eri ihmisillä erilaiset, ei tarvitse johtaa syrjintään. 2) ADHD ei vapauta ketään vastaamasta omista teoistaan, sillä haitallisia taipumuksia täytyy pyrkiä hallitsemaan. 3) ADHD:n hoito on tuloksellista.

Kirjoittaja on vankimielisairaalan ylilääkäri.

 
Julkaistu 26.9.2005