Heikki Sariola

”Varmistunut insestidiagnoosi”

Oikeusistuimet luottavat ratkaisuissaan usein lääkärin diagnooseihin. Sairauksissa ja vammoissa lääkärit ovatkin kiistattomia asiantuntijoita. Seksuaalisen hyväksikäytön tai insestin kohteeksi joutuminen ei kuitenkaan ole sairaus vaan tapahtuma. Virheellinen käsitys hyväksikäyttödiagnoosin statuksesta tautiluokituksessa ja sen merkityksestä oikeudenkäynnissä voi aiheuttaa oikeusturvaongelmia. Voidaanko ihminen tuomita diagnoosin perusteella?

Hyväksikäyttöepäilyissä käytetään kansainvälisen tautiluokituksen (International classification of diseases ICD-10) diagnoosia Z61.4. Toista mahdollisesti kyseeseen tulevaa luokkaa Y05.10 "Lihasvoiman käyttöön perustuva sukupuolinen väkivalta; suorittajana vanhemmat" ei niinkään käytetä, ilmeisesti siksi ettei tapauksissa yleensä ole osoitettavissa lihasvoiman käyttöä.

ICD on Maailman terveysjärjestön WHO:n ylläpitämä luokitus, joka jakautuu aakkosten mukaisiin luokkiin ja numeroituihin alaluokkiin. Luokkia käytetään diagnooseina erilaisista sairauksista ja vammoista. Luokat A–T käsittävät sairauksia, vammoja ja oireita sekä raskautta. Näiden luokkien ilmiöiden tunnistamiseksi on olemassa lääketieteellisiä menettelytapoja, joilla saadaan suhteellisen varmoja diagnooseja.

Kolme viimeistä luokkaa eroavat luonteeltaan muista. Luokat V ja Y käsittävät vammojen, kuoleman ja sairauksien ulkoisia syitä. Seksuaalista hyväksikäyttöä kuvaava diagnoosi kuuluu viimeiseen luokkaan Z "Tekijöitä jotka vaikuttavat terveydentilaan ja yhteydenottoihin terveyspalvelujen tuottajiin." Diagnoosi sijoittuu välille Z55–Z65, jonka alaotsikko puolestaan on "Sosioekonomisiin ja psykososiaalisiin olosuhteisiin liittyvät terveysvaarat". Otsikon alla on huomautus: "Tämän ryhmän koodeilla kuvataan potilaan sosiaalisia taitoja ja olosuhteita. Koodeja voidaan käyttää lisäkoodina ilmaisemaan varsinaisen diagnoosilla kuvatun ongelman syytä tai taustaa. Näiden koodien käyttö päädiagnoosina ilmaisee, ettei potilas ole sairas vaan hänen ongelmansa johtuvat muista tekijöistä."

Muotoilu on ongelmallinen tautiluokituksessa

Tautiluokituksessa siis selvästi sanotaan, että potilas ei ole sairas, jos hänen päädiagnoosinsa on Z61.4. Hyväksikäyttö on tautiluokittelussa käsitteellisesti samalla tasolla kuin esimerkiksi Z59 "Asumiseen ja taloudellisiin seikkoihin liittyvät ongelmat." On ilmeistä, että diagnosointi ei voi tässä yhteydessä tarkoittaa lääketieteellistä menettelytapaa.

Diagnoosiin Z61.4. on liitetty huomautus: "Tämän ryhmän koodeilla ilmaistaan tavallisesti nyt jo aikuisen potilaan lapsuuden tapahtumia, joilla on ilmeisesti merkitystä potilaan nykyisessä tilanteessa. Vastaavat tuoreet tapahtumat kuvataan ulkoisten syiden koodeilla (Y05–Y09), kasvatusongelmien koodeilla (Z62) tai primaarisen tukiryhmän ongelmien koodeilla (Z63)".

Huomautus osoittaa, ettei luokkaa ole tarkoitettu tilanteisiin, joissa pitäisi ratkaista akuutti tilanne tai arvioida hyväksikäytön todenperäisyyttä, vaan hoidon suunnitteluun keskusteltaessa aikuisen potilaan kanssa. Kun Z61.4 diagnoosia käytetään lasten akuutin tilanteen arvioimisessa, syntyy tautiluokitusta tuntemattomalle helposti väärinkäsitys, että olisi olemassa lääketieteellisiä tutkimusmenetelmiä "diagnosoida insesti". Tätä tautiluokituksen tekijät eivät selvästikään ole tarkoittaneet.

Seuraavassa on diagnoosi Z61.4 suomeksi ja englanniksi: "Ongelmat jotka liittyvät lapsen todennäköiseen joutumiseen primaariseen tukiryhmäänsä (ensisijaisiin huoltajiinsa) kuuluvan henkilön seksuaalisen riiston kohteeksi. / Problems related to alleged sexual abuse of child by person within primary support group".

Diagnoosin, varsinkin suomenkielisen version, muotoilu on hyvin problemaattinen. Seuraavassa on luetteloitu joitakin ongelmia:

  • Kumpi oikeastaan on diagnoosi, ongelmat vai hyväksikäyttö? Kieliopillisesti on paino sanalla "ongelmat", jota määrittää se, että ne liittyvät todennäköiseen seksuaalisen riiston kohteeksi joutumiseen. Huoltokiistoissa ja rikosoikeudenkäynneissä diagnoosin keskeinen merkitys on kuitenkin rajauksessa "todennäköinen joutuminen seksuaalisen riiston kohteeksi ". Tässä ei sinänsä tarvitsisi olla ristiriitaa. Hoidon kannalta keskeistä voivat olla ongelmat ja rikosoikeuden kannalta se, kuka ongelmat on aiheuttanut ja miten. Vaara syntyy oikeudenkäynnissä, jos hyväksikäyttökoodi rinnastetaan lääketieteelliseen sairauden diagnoosiin, jolloin sen varmuudesta saadaan aivan väärä käsitys.
  • Diagnoosissa mainittu "liittyvät" on erittäin epäselvä ilmaus. Se ei edellytä kausaalisuhdetta eikä tarkkaan ottaen korrelaatiotakaan. Kärjistäen voisi ajatella perusteluksi riittävän sen, että joku assosiaation kautta liittää yhteen "ongelmat" ja "todennäköisen joutumisen riiston kohteeksi".
  • Luokkien Z55–Z65 huomautuksessa sanotaan kuitenkin, että diagnooseilla voidaan ilmaista "kuvatun ongelman syytä tai taustaa". Näin liittyminen voi sittenkin viitata syysuhteeseen. Silloin joudutaan kuitenkin kysymään, mitä voi seurata "todennäköisestä joutumisesta" johonkin? Jos tapaus jää todennäköisyyden asteelle, mutta ei aktuaalisesti tapahdu, ei siitä tietenkään voi seurata mitään. Tämä ongelma johtuu osittain epäonnistuneesta suomenkielisestä muotoilusta. On ehkä tarkoitettu sanoa, että potilaan ongelmat "todennäköisesti johtuvat joutumisesta jne." Tällainen muotoilu olisi kuitenkin myös epäonnistunut, sillä silloin hyväksikäyttökokemusta pidettäisiin automaattisesti varmistettuna ja epävarmuus koskisi vain sitä, seuraavatko potilaan ongelmat siitä vai jostain muusta.
  • Englanninkielisessä versiossa puhutaan väitetystä hyväksikäytöstä. Lääkäri voi kirjoittaa koodin, jos hänelle on hyväksikäytöstä kerrottu. Suomenkielisessä versiossa epäilyt on kertaheitolla muutettu väitetyistä todennäköisiksi. Lääkäri joutuu usein aivan mahdottoman tehtävän eteen, kun pitäisi arvioida, ovatko hänelle kerrotut väitteet todennäköisiä vai eivät.
  • Diagnoosissa itsessään ei rajata, mitä "ongelmat" tarkoittavat. Pelkästä diagnoositekstistä ei voi päätellä, onko kyse esimerkiksi potilaan mielenterveysongelmista vai jostain ulkoisesta hyväksikäyttöön liittyvästä ongelmasta vai molemmista.
  • Joskus kuulee puhuttavan, että tapauksessa on "varmistunut insestidiagnoosi" ja viitataan ICD-10 luokkaan Z61.4. Tämä vaikuttaa kovin eksaktilta. Tarkkaan ottaen kyse on kuitenkin vain siitä, että diagnoosin tekijä arvioi potilaan joutuneen hyväksikäytön kohteeksi ja kirjoittaa tämän sairauskertomukseen. Itse hyväksikäytön tapahtuminen on edelleen epävarmaa, vaikka olisikin varmistunut, että lääkäri on diagnoosin kirjoittanut.

Tautiluokituksen insestidiagnoosi lääkäriä varten

Luokkien Z55–Z65 otsikossa todetaan, että koodien ilmaisemat asiat ovat terveysriskejä. Tautiluokituksen ajatuksen voi tulkita kulkevan seuraavasti: on mahdollisesti tapahtunut jotakin, josta on seurannut ongelmia, jotka voivat olla vaaraksi terveydelle.

Luokka Z on tautiluokituksessa eräänlainen kaatoluokka, jossa on hyvin sekalaisia ja luonteeltaan erilaisia asioita. Koodi Z61.4 nykyisellä muotoilulla on loogisesti epäselvä. Sitä ei ole tarkoitettu lasten hyväksikäytön todennäköisyyden arviointiin eikä se ole sairauden diagnoosi.

Tautiluokituksen insestidiagnoosi on luonteeltaan lääkärin itseään tai kollegaa varten tekemä muistiinpano potilaan ongelmien mahdollisesta syystä. Sillä ei insestiä voi todistaa, vaan rikoksen tapahtuminen on osoitettava itse asiaa koskevalla näytöllä. Psykiatria tai psykologia ei tule kohdella guruna, jolla olisi poikkeuksellinen "syvyyspsykologinen" kyky arvioida, mitä todella on tapahtunut.

1990-luvun puolivälissä Suomessa usein luennoinut oikeuspsykologian professori Udo Undeutsch on usein korostanut, että asiantuntijatodistajana toimivan oikeuspsykologin tai psykiatrin tehtävä ei ole uskotella tietävänsä, mitä todella on tapahtunut vaan tuoda selkeästi oikeusistuimen tietoon asiaa koskevat faktat omalta alaltaan ja selventää, mitä niiden perusteella voidaan päätellä. Oikeusistuimen on itse tehtävä yhteenveto kaikesta asiassa esitetystä näytöstä.

Parannusehdotuksia nykytilanteeseen

Nykyistä tilannetta voitaisiin selkiyttää kahdella helposti toteutettavalla muutoksella. Ensinnäkin muutetaan suomenkielisen Z64.1 teksti vastaamaan englanninkielistä versiota, eli puhutaan yksinkertaisesti hyväksikäyttöväitteistä, ei todennäköisestä hyväksikäytöstä. Jos väitteet on todennettu muuten, voidaan todentamistapa selostaa lausunnoissa erikseen.

Toiseksi tehdään tiettäväksi, ettei ole mitään erityistä lääketieteellistä tai psykiatrista menetelmää diagnosoida hyväksikäyttökokemuksia, koska kyseessä on tapahtuma, ei sairaus. Lääkärin tutkimukset ja oikeuslääketieteelliset tutkimukset voivat osaltaan tuoda valaistusta asiaan, joskus ratkaisevaakin, mutta eivät aina.

Olisi myös aiheellista pohtia, pitäisikö ICD-10:een kehittää luokka, jossa puhuttaisiin tuoreista seksuaalikokemuksista tai seksuaalisesta hyväksikäytöstä ja määriteltäisiin konkreettisesti, mitä tekoja tarkoitetaan.

Kirjoittaja on tutkija Lastensuojelun Keskusliitossa.

 
Julkaistu 11.6.2007