Riikka Kostiainen

Lääkkeet väkivaltaan

Kriminaalipolitiikan vaikuttajia -sarjassa on haastateltavana tutkimusprofessori ja ylilääkäri Hannu Lauerma. Hän muistuttaa, että psyykenlääkkeiden ryhmän sisällä on keskenään hyvin eri tavoin vaikuttavia lääkkeitä, minkä vuoksi ne pitäisi eritellä keskustelussa. Yleensä oikeassa käyttötarkoituksessa ja asianmukaisessa hoidossa mielialalääkkeet eivät suinkaan lisää riskiä väkivaltaiseen käyttäytymiseen vaan nimenomaan pienentävät sitä. Tutkimusta lääkkeiden käytön yhteydestä väkivaltaan tarvitaan silti enemmän.

Masennuslääkkeiden vaikutuksista väkivaltaan on puhuttu Suomessa paljon viime aikoina ja keskustelu keskittynyt yhteen niiden alaryhmään: SSRI-lääkkeisiin (selektiivisen serotoniinin takaisinoton estäjiin). Psyykenlääkkeiden osuutta väkivallan tekoihin myös tutkitaan parhaillaan useassa hankkeessa. Psykiatrisen vankisairaalan vastaava ylilääkäri ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimusprofessori Hannu Lauerma on mukana tutkimuksessa, jossa mielentilatutkimusaineiston avulla tutkitaan sitä, minkälaista lääkkeiden ja päihteiden käyttöä liittyy suomalaiseen väkivaltarikollisuuteen ja mitä lääkkeitä väkivalta karttaa.

– Keskustelussa esiintyy erilaisia pelkoja, perspektiiviharhoja ja näennäisselityksiä. Joissain tapauksissa esimerkiksi puolustusasianajajan intressissä saattaa olla välittää sellainen kuva, että jokin tietty lääkärin määräämä lääke olisi ollut keskeisessäkin roolissa väkivallan teossa. Itse asiassa se on erittäin harvinaista. Netissä niiden osuudesta kouluampumisiin levitetään paljon harhatietoa. Vaikka joillain kouluampujilla on ollut tällainen lääkitys käytössä, tapauskohtaisesti on eriteltävä, onko teko tapahtunut lääkkeen siivittämänä vai lääkkeestä huolimatta.

Lauerma painottaa, että SSRI-lääkkeiden kokonaisvaikutus on myönteinen ja kiihtymystä rauhoittava.

– Laajojen havaintojen mukaan SSRI-lääkkeet vähentävät selvästi itsemurhia, ja itsemurhahan on monen epätoivoisen teon ytimessä. Sinä aikana kun nämä uudenlaiset masennuslääkkeet ovat olleet laajassa käytössä Suomessa, itsemurhat ovat vähentyneet 30 prosenttia. Vankiloissa itsemurhakuolleisuus on vähentynyt 50 prosenttia. Tätä tulosta selittää se, että vankilassa lääkehoitoa ja esimerkiksi päihteidenkäyttöä pystytään kontrolloimaan suhteellisen hyvin.

SSRI-lääkkeiden riskit otettava huomioon

Hannu Lauerma kertoo, että uusiin serotoniinilääkkeisiin liittyy kuitenkin tunnettuja riskejä, jotka pyritään ottamaan hoidossa huomioon. Hoidon vaikutuksen hidas esiintulo on tuttu jo vanhemmankin polven masennuslääkkeistä.

– Erityinen huoli on se, että nuorilla potilailla varsinkin hoidon alkuun saattaa liittyä kiihtymyksen vaihe. Siinä jäätyneesti ja tuskaisesti masentuneen ihmisen toimintatarmo alkaa nousta – mutta näin saattaa käydä hieman ennen kuin myös mieliala nousee. Juuri tässä vaiheessa, viikko tai kaksi hoidon aloittamisen jälkeen, on vaarana itsemurha tai muu teko. Sen takia Suomessa pyritään siihen, että nimenomaan nuorille näitä mielialalääkkeitä määrää spesialisti, joka osaa tarkemmin arvioida mielialahäiriön mahdolliset oheisriskit ja muut samanaikaiset häiriöt. Lisäksi on tärkeää, että jos lääkitys aloitetaan, vaikutusta seurataan vähintään ensimmäinen kuukausi. Jos vaikutus on suotuisa, on hyvin epätodennäköistä, että vaikutus myöhemmin nopeasti kääntyy epäsuotuisaksi.

Toinen SSRI-lääkkeiden tunnettu riski on, että korkeista annoksista tapahtuvaan äkkilopetukseen voi liittyä ärtyneisyyttä ja huonovointisuutta, vaikka ne eivät aiheuta varsinaista riippuvuutta. Lauerma kertoo, että vaikutus tunnistettiin asteittain, koska näistä lääkkeistä ensimmäisellä ja sittemmin laajimmin käytetyllä fluoksetiinilla on pitkä puoliintumisaika, eli lääke poistuu elimistöstä luonnostaan hitaasti ja tasaisesti. Sen sijaan myöhemmissä valmisteissa eliminaatio on nopeampaa, mikä aiheuttaa tämän riskin. Ne tuleekin lopettaa asteittain.

Bentsodiatsepiinien käyttö alkoholin kanssa vaarallista

Hannu Lauerma painottaa, että paljon suurempi lääkkeiden käytön väkivaltariski on toisentyyppisten psyykenlääkkeiden, välittömästi rauhoittavien bentsodiatsepiinien käyttö yhdessä alkoholin kanssa. Riski on vanhastaan tunnettu, mutta aliarvioitu.

– Alkoholi ja bentsodiatsepiinit voimistavat toistensa vaikutusta ja yhdessä ne aiheuttavat selvästi vaarallista harkintakyvyn menetystä ja estottomuutta. Lääkäri varmasti aina reseptiä määrätessään varoittaa jokseenkin rutiininomaisesti, että näitä lääkkeitä ei saa käyttää yhdessä alkoholin kanssa. Silti kun satoja mielentilatutkimuksia lukee, murheellisen usein yhteiskäyttö vaikuttaa selvältä laukaisevalta tekijältä äkkinäisessä oudossa väkivallassa.

Hän kertoo, että bentsodiatsepiineja käytetään tuskaisan ja lamaavan ahdistuneisuuden hoitamiseen sekä unilääkkeinä. Oikein käytettyinä ne ovat tarkoitukseensa loistavia lääkkeitä, joiden riskit ovat hyötyyn nähden vähäisiä. Niitä kuitenkin voidaan käyttää väärin ja ne ovat keskeisin psyykenlääkeryhmä, joista voi tulla riippuvaiseksi. Niihin muodostuu myös toleranssi, erityisesti yhdessä alkoholin kanssa, joten pitkäaikainen käyttö heikentää vaikutusta.

– Ongelma on, että bentsodiatsepiineja kirjoitetaan isoina pakkauksina joskus hyvinkin pienellä harkinnalla ihmisille, jotka joko väärinkäyttävät niitä itse tai joiden kautta ne päätyvät katukauppaan. Niiden määräämiskäytäntöihin pitäisi voida vaikuttaa nykyistä paremmin. Lääkärin pitää potilaan vakuutteluista ja pontevista vaatimuksista huolimatta harkita tarkkaan, tarvitseeko potilas näitä lääkkeitä. Ahdistushäiriön hoidon tulee myös olla muutakin kuin lääkehoitoa, ja tukeutumisen pelkästään rauhoittavien lääkkeiden käyttöön pitäisi olla harvinainen poikkeus.

Antipsykoottiset lääkkeet vähentävät väkivaltaa

Kolmas väkivallan esiintymisen kannalta merkittävä lääkeryhmä ovat antipsykoottiset lääkkeet. Niiden on todettu vähentävän väkivaltariskiä ratkaisevasti psykoottisilla ihmisillä, joilla on harhakokemuksia, harha-aistimuksia tai vakava mielisairaus kuten psykoosi tai skitsofrenia. Myös mielialaa tasaavilla lääkkeillä, joista monet ovat samalla epilepsialääkkeitä, on suotuisa vaikutus.

– Psykoottiset ihmiset eivät tosin ylipäätään tee suurta osaa henkirikoksista; osuus on noin kymmenen prosenttia. Nämä henkirikokset kohdistuvat melkein aina asuinkumppaneihin ja näin muodoin lähiomaisiin ja ne tehdään suunnittelematta ja tilapäisaseella, kun psykoottinen kauhun tunne tai harha vie ihmistä, Lauerma kertoo.

Yleisölle kuitenkin pelottavin ajatus on juuri se, että liikennevälineessä tai julkisella paikalla voi yhtäkkiä joutua surmatuksi ilman provosointia tai ennakkomerkkiä. Monta maata kattavassa tutkimuksessa katsottiin, kuinka usein psykoottinen ihminen surmaa itselleen entuudestaan tuntemattoman henkilön. Tällaisen teon esiintyvyys on 1/14,3 miljoonaa henkilövuotta kohden.

– Kyseessä on lottovoittoa olennaisesti harvinaisempi tapaus. Lisäksi näistä tuntemattoman surmanneista psykoottisesti sairaista ihmisistä ainoastaan 12 prosenttia oli saanut jotain antipsykoottista lääkettä. Tämä kertoo juuri siitä, kuinka ratkaisevan tärkeä antipsykoottinen lääkitys on estämään väkivallantekoja. Esimerkiksi skitsofreniaa sairastavat potilaat saavat sairaaloissa ja tuetussa asumisessa kuntoutuskodeissa harhoja poistavia lääkkeitä, joten heitä ei pidä erityisesti pelätä.

Uusia avauksia

Tällä hetkellä eduskunnan käsittelyssä on esitys seksuaalirikollisten lääkehoidosta. Hannu Lauerma näkee suuren huomion kohteeksi nousseen marginaalisen asian, koska hoidon ainoaksi vaihtoehdoksi katsotaan oma halukkuus ja lääkehoitoon halukkaita seksuaalirikollisia on hyvin vähän.

– Minusta suurempi huomio olisi syytä kiinnittää siihen, että monen väkivaltarikollisen olisi tärkeintä välttää alkoholia – tarvittaessa antabuksen avulla – ja bentsodiatsepiineja sekä aivan erityisesti niiden yhteiskäyttöä. Vaikka yhteiskäyttö tiedetään riskitekijäksi, perusoikeusjuridiikan valossa koetaan vaikeaksi velvoittaa ihmisiä välttämään tai käyttämään tiettyjä lääkkeitä.

Mahdollisen velvoitteellisen antabushoidon vaikutuksen väkivaltarikollisuuteen Lauerma toteaa vaikeaksi arvioida, koska siinä täytyy arvioida monta peräkkäistä ja toisiinsa vaikuttavaa tekijää. Lopputulokseen vaikuttaisi myös, kuinka laajaa ryhmää koskevaksi velvoite ylipäätään voitaisiin saada. Suomessa kuitenkin poikkeuksellisen suuri osa väkivallasta on alkoholiperäistä, joten hän olettaa selvää vaikutusta väkivallan määrään syntyvän, jos tällainen mahdollisuus olisi.

Polarisaatio on voimistunut

Hannu Lauerma muistuttaa, että kokonaisuudessaan väkivalta on vähentynyt viime vuosikymmeninä, esimerkiksi henkirikoksia oli viime vuonna vähiten vuoden 1970 jälkeen. Myös hoidon tarpeeseen johtanut perheväkivalta on vähentynyt murto-osaan 1980-luvun alusta, kun tarkastellaan sairaanhoidon rekistereitä. Nuorten kokema väkivalta aikuisten taholta on vähentynyt, samoin seksuaaliset kontaktit aikuisten ja lasten tai nuorten välillä, vaikka seksuaalirikostilastot ovat kasvaneet. Tämä kertoo ilmoituskynnyksen mataloitumisesta ja siitä, että näistä asioista voi nykyään puhua. Jo aikaisemmin 1990-luvulla mataloitui kynnys ilmoittaa pahoinpitelyistä. Hyvä kehitys nousee vain harvoin uutisiin, hän harmittelee.

– Huolestuttavaa kehitystä sen sijaan on nuorten polarisaatio. Valtaosa nuorista on fiksumpia, osaavampia, lainkuuliaisempia ja luottaa itseensä myönteisessä mielessä enemmän kuin ennen. Mutta pieni ryhmä nuoria on kaikin tavoin arvioiden pudokkaita. He ovat varttuneet sietämättömissä perheoloissa ilman ruumiillista koskemattomuutta, tunne-elämän tarpeisiin vastaamista, arjen välttämättömyyksien kuten hampaiden harjaamisen opettamista, vuorokausirytmiä, viemistä harrastuksiin, kannustamista koulunkäyntiin tai esimerkkejä työssäkäynnistä lähiympäristössään. Vain hyvin poikkeuksellinen nuori pystyy näistä oloista ponnistamaan elämään, joka on rakentavaa, uutta luovaa ja harmonista.

Vankilan sisälläkin tämä polarisaatio näkyy Lauerman mukaan selvästi. Vankiloihin tulee myös ihmisiä, joilla on hyviä avuja ja kykyjä, ja he näyttävät olevan useammin heitä, jotka eivät vankilaan koskaan palaa – yli puolet ei saa uutta vankeusrangaistusta. Vankilaan kroonistuvat ovat puolestaan lähtökohtaisesti hyvin heikoilla. Heidän kasvuolosuhteensa ovat olleet turvattomat, syrjivät ja väkivaltaiset. Lisäksi vankilakierteeseen liittyy usein ADHD, joka on lapsuudessa ilmenevä tarkkaavuuden ja aktiivisuuden häiriö, ja esimerkiksi lukihäiriö.

– Nämä tekijät yhdessä moninkertaistavat ihmisen riskin joutua hukan teille ja välittävä tekijä on lähes aina päihderiippuvuus. Varhain alkaneet päihderiippuvuudet näkyvät vankilassa hyvin dramaattisesti; useiden eri aineiden käyttöä on saattanut olla jo varhaisteini-iässä tai käyttö on ainakin myöhäisteini-iässä monipuolistunut. Tämä ryhmä on kaikkein vaikeimmin autettavissa. Jos virhekehitykseen ei päästä puuttumaan viimeistään toisella kymmenellä, ennuste on heikko. Jotain voidaan vankilassakin tehdä, mutta sitä vaikeammaksi se muuttuu, mitä pitemmälle tilanne on kehittynyt ja ihminen urautunut rikollisiin alakulttuureihin, joissa ei edes koeta hyödylliseksi ponnistella normaalitavoitteiden eteen.

Oikeuspsykiatriasta ennaltaehkäisevää

Tutkimusprofessori, ylilääkäri Hannu Lauerman mielestä oikeuspsykiatrian alan pitäisi kehittyä etupainotteisempaan suuntaan. Siirtyminen ennaltaehkäisyyn, varhaisempaan riskien arvioimiseen ja toimenpidesuosituksiin olisi erittäin toivottavaa.

– Nykyään merkittävä osa työskentelystä vastaa patologin työskentelyä eli selvitetään, mitä on jo tapahtunut ja miksi se on tapahtunut. Tilannetta voi verrata siihen, että aikoinaan sydäntautien hoito oli lähinnä infarkteihin kuolleiden laskemista ja kohtauksen saaneiden hoitamista sisätautiosastoilla, mutta nyt on siirrytty hoitamaan verenpainetta ja kolesterolia. Ennaltaehkäisemiseen pääsy lienee pienen erikoisalamme myönteisin kuviteltavissa oleva kehityssuunta. Ennaltaehkäisy tuottaa terveyshyötyä suhteessa taloudelliseen panokseen monin verroin enemmän kuin jälkien korjaaminen. Paradoksaalisesti juuri siihen kuitenkin kohdistetaan eniten kritiikkiä, ja sitä kuvataan herkästi medikalisoinniksi.

 
Julkaistu 22.3.2013
Sivun alkuun |