Mikko Salaspuro

Lääkäri syyllistyy hoitovirheeseen tavallisesti joko tietämättömyyttään tai kokemattomuuttaan. Vakavampi eettinen ongelma on yhteisön laatimiin säädöksiin tai sisäisiin ohjeisiin perustuva kollektiivinen hoitovirhe. Päihderiippuvuuden hoito on alue, jolla lääkärit joutuvat toistuvasti ristiriitaan vannomansa lääkärinvalan ja yhteisön laatimien säädösten tai ohjeiden kanssa.

Suonen sisäisesti käytettäviä heroiinia ja morfiinia sekä suun kautta nautittavia pitkävaikutteisia kipulääkkeitä metadonia, kodeiinia ja buprenorfiinia (Temgesic, Subutex) kutsutaan opiaateiksi. Jotkut suomalaiset lääkärit ovat jo runsaan vuosikymmenen ajan yrittäneet hoitaa opiaattiriippuvaisia potilaitaan kodeiinilla tai buprenorfiinilla joko kokemuksensa tai ulkomailta hankkimansa tiedon perusteella. Seurauksena on ollut kanteluita, varoituksia, uhkauksia, lääkärinoikeuksien menetyksiä, pidätyksiä ja jopa vankilatuomioita.

Seuraamukset ovat suurelta osin perustuneet kansallisilta asiantuntijoilta saatuihin lausuntoihin. Asiantuntijalausunnot ovat ohjanneet tuomioistuimia, virkamiehiä, poliittisia päättäjiä, tiedotusvälineitä ja hoitotyötä tekeviä. Valitettavan usein asiantuntijalausunnot ovat kuitenkin olleet huonosti perusteltuja ja asenteellisia mielipiteitä. Lisäksi lausunnot ovat tavallisesti olleet riittävän ristiriitaisia, jotta päätöksentekijät ovat voineet painottaa niitä haluamallaan tavalla.

Ristiriitaisuudet, virheelliset hoito-ohjeet ja väärät tuomiot voidaan välttää, jos asiantuntijalausunnot laaditaan näyttöön perustuvan lääketieteen ohjeita noudattaen. Tämä edellyttää ammattitaitoa ja aikaa, mutta on paras tapa taata potilaalle oikea hoito ja hoitavalle taholle riittävä oikeusturva. Näyttöön perustuvan lääketieteen menetelmien oppiminen kuuluu nykyään lääkärien peruskoulutukseen ja tulisi kuulua jokaisen asiantuntijan sekä asioita käsittelevän virkamiehen täydennyskoulutukseen. Paras tieto on nykyään helposti löydettävissä lukuisista kansainvälisistä ja kansallisista tietokannoista. Esimerkiksi opiaattiriippuvaisten hoitoa koskevia hyvin tehtyjä satunnaistettuja tutkimuksia löytyy lähes kaksisataa. Lisäksi aiheesta on laadittu systemoituja kirjallisuuskatsauksia ja konsensuslausumia.

Vakuuttavaa näyttöä lääkkeellisestä korvaushoidosta

Lukuisissa virkamiehille, päättäjille ja tuomioistuimille annetuissa asiantuntijalausunnoissa opiaattiriippuvuuden ensisijaisena ja miltei yksinomaisena hoitovaihtoehtona on Suomessa pidetty kahden viikon pituista opiaatitonta vieroitushoitoa ja siihen liitettyä moni ammatillista psykososiaalista jatkohoitoa. Kuitenkin tämä hoitomuoto todettiin Yhdysvalloissa tehottomaksi jo vuonna 1982. Hoitomuodon tehottomuus on osoitettu kahdessa julkaisemattomassa tutkimuksessa myöskin Suomessa.

Metadonia on käytetty opiaattiriippuvaisten potilaiden lääkkeellisessä korvaushoidossa Yhdysvalloissa jo 1960-luvulta lähtien. Tieteellinen näyttö menetelmän tehosta on erittäin vakuuttava. Lääke lisää hoidossa pysymistä, ja vähentää opiaattihimoa, heroiinin käyttöä, rikollisuutta, HIV-riskikäyttäytymistä sekä kuolleisuutta. Lisäksi lääkkeellinen korvaushoito on osoitettu huomattavasti tehokkaammaksi kuin kuusi kuukautta kestävä moniammatillisen työryhmän toteuttama psykososiaalinen vieroitushoito. Buprenorfiinin toimivuudesta opiaattiriippuvuuden hoidossa julkaistiin ensimmäiset tutkimukset vuonna 1985. Sittemmin buprenorfiini on osoitettu metadonin veroiseksi mutta sitä turvallisemmaksi korvaushoitolääkkeeksi.

Kokemukseen ja tieteelliseen näyttöön perustuen kymmenettuhannet lääkärit eri puolilla maailmaa toteuttavat lääkkeellistä korvaushoitoa metadonilla, kodeiinilla tai buprenorfiinilla. Suomessa näiden hoitomuotojen käyttö on erittäin tiukasti säädelty ja jopa tietoisesti estetty erilaisten tieteelliseen näyttöön perustumattomien säädösten ja ohjeiden avulla. Tästä syystä valtaosa hoitoa tarvitsevista ei voi sitä virallisesta hoitojärjestelmästä saada. Koska vaihtoehtoisia hoitojärjestelmiä ei sallita, heroiiniriippuvuuden hoidossa tapahtuu kollektiivista lääkärinvalan vastaista potilaiden syrjintää. Tämä on todennäköisesti johtanut lukuisiin hoitovirheistä johtuviin kuolemiin sekä HIV-tartuntoihin. Vakavan eettisen ongelman muodostavat myös aikaansa edellä oleviin kollegoihin kohdistuneet ja edelleenkin kohdistuvat rankaisutoimenpiteet.

Esimerkkejä kollektiivisista hoitovirheistä

Kollektiivisista hoitovirheistä löytyy muitakin esimerkkejä. Kaksikymmentä vuotta pääasiassa heroiinia käyttänyt mies hakeutui arviointiin päästäkseen buprenorfiinilla toteutettavaan korvaushoitoon. Kadulta hankkimansa buprenorfiinin avulla hän oli lopettanut heroiinin käytön kaksi vuotta aikaisemmin ja kävi sekä yksityislääkärillä että A-klinikassa terapiassa. Hänen sosiaalinen tilanteensa oli oleellisesti parantunut. Korvaushoidon aloittamisen ehtona oli neljä heroiinipositiivista näytettä huumeseulatestissä. Täyttääkseen tämän vaatimuksen potilaan olisi pitänyt aloittaa heroiinin käyttö uudelleen. Positiiviset tulokset huumeseulassa eivät kuitenkaan ole näyttöön perustuva edellytys opiaattiriippuvuuden toteamisessa. Diagnoosi olisi voitu varmistaa ottamalla yhteys potilasta hoitavaan lääkäriin ja A-klinikkaan. Hoidon epääminen tällaisissa tapauksissa on potilaan syrjintää, joka johtaa laittoman ja joskus jopa hengenvaarallisen suonensisäisen ”itselääkityksen” jatkumiseen.

Virallisessa buprenorfiinikorvaushoidossa oleva mies haki Ranskasta ystävälleen Subutexia. Hän jäi teostaan kiinni ja seurauksena oli korvaushoidosta poistaminen. Hoidon äkillinen lopettaminen johtaa joko heroiinin käytön uudelleen aloittamiseen tai kadulta hankittavaan vähemmän turvalliseen ja huomattavasti kalliimpaan ”itselääkitykseen”. Kyseessä on hoitoyhteisön rankaisutoimenpide, joka ei perustu tieteelliseen näyttöön. Huolestuttavaa on, että hoitajan rooli on tässä tapauksessa muuttunut tuomarin rooliksi. Tämä tekee käytännöstä koko hoitoyhteisöä koskevan vakavan eettisen ongelman.

Keski-ikäinen naislääkäri hakeutui päivystysaikana katkaisuhoitoon. Hän puhalsi 1,5 promillea ja sai kehotuksen tulla takaisin selvänä. Seurauksena oli vakava itsemurhayritys. Promille rajan käyttäminen hoitoon pääsyn esteenä on yhteiseen päätökseen perustuva ohje, jonka noudattaminen on onneksi vähenemässä. Ohje ei perustu tieteelliseen näyttöön. Päinvastoin on osoitettu, että oikein toteutetulla katkaisuhoidolla voidaan vähentää merkitsevästi hengenvaarallisia vieroituskramppeja ja deliriumia, jotka saattavat alkaa jo ennen kuin veren alkoholipitoisuus on pienentynyt nollaan. Kliinisen kokemuksen perusteella hoidotta jättäminen tällaisissa tapauksissa johtaa juomakierteen jatkumiseen ja pahimmassa tapauksessa jopa potilaan menehtymiseen. Niinpä ohjeen kategorinen noudattaminen on hoitovirhe.

Potilassyrjintää eniten päihderiippuvaisten hoidossa

Nykyisen markkinatalouden aikana potilassyrjintä ja kollektiiviset hoitovirheet näkyvät selvimpänä päihderiippuvaisten hoidossa. Yhä useammin lääkärit toimivat tai joutuvat toimimaan vastoin lääkärinvalaansa. Hoidon suunnittelun, hoitoa ohjaavien säädösten ja hoitopäätösten tulee perustua paitsi kokemukseen myös tieteelliseen näyttöön – järjestelmän, esimiesten tai hoitoyhteisön painostuksesta huolimatta.

Toivottavasti näyttöön perustuvasta lääketieteestä muodostuu lääkärin eettisiä arvoja puolustava ase. Suuren vastuun kantavat myös asiantuntijat. Jokaisen asiantuntijalausunnon, joka liittyy hoitojärjestelmien suunnitteluun tai varsinkin lääkärikollegan toimintaan, tulee sisältää systemoitu kirjallisuuskatsaus, joka on laadittu näyttöön perustuvan lääketieteen ohjeita noudattaen.